腹腔镜疝修补术的发展
腹腔镜疝修补术的发展
疝外科的发展经历了传统的有张力疝修补、开放式无张力疝修补和腹腔镜疝修补3个阶段。
腔镜疝修补术最经典的有3 种方法:
经腹腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal , TAPP) ,全腹膜外修补术( totally extraperitoneal , TEP)和腹腔内修补术(intraperitoneal onlay mesh ,IPOM)。其理论基础仍然是“无张力修补”。
开放式疝修补手术与腹腔镜疝修补手术的对比
传统的疝修补已有百多年历史，因其只需局麻，无需特殊器械，操作简单，不需进入腹腔，对腹腔影响少，而手术费用低，效果好，因而一直深受广大医师青睐。
而腹腔镜手术在美容；术后疼痛轻；不限制活动；能早期投入工作，所获得的利益远远超出其所多付的部分住院费用。最近，有多个随机对照研究，对不同的腹腔镜修补术和各种不同的开放补片修补术进行效果的比较，得出结论：腹腔镜手术是腹股沟疝修补的一种可选择的手术方法。
在选择开放或腹腔镜手术时，应该考虑：患者是否适合全麻；疝的种类；患者的疝是适合腹腔镜手术还是开放手术；并且只有接受过适当训练的并且常规开展腹腔镜疝修补手术的外科医师才能采用此法为患者施行腹腔镜腹股沟疝修补术。
尽管腹腔镜疝修补术（TAPP）学习曲线相对较长、手术时间和费用方面较开放手术高，而优点除术后疼痛轻、恢复快外，[1]对于双侧疝及合并腹腔疾病的腹股沟疝，腹腔镜疝修补术不需另作切口或另加操作孔即可完成，不增加复发率，恢复时间无差异；[2]对于复发性疝，由于不需从原来入路进入，降低了损伤精索和神经得可能，且复发率并不比开放手术高；尤其对于小儿不会因解剖不清而损伤精索；TAPP在术中探查对侧隐性疝较有优势，数据统计：有20%～30%的原发单侧疝患者随后在对侧也形成疝， 说明术中探查的重要性。
关于疝修补手术的术式：
经腹腹腔镜单纯内环口关闭术
经腹腹腔镜单纯内环口关闭术（ring closure technique， RCT）为腹腔镜疝修补术最初术式，由Ger 于1982年完成。此法其实是疝囊高位结扎，故适用于小儿腹股沟疝及没有后壁缺损成人隐性疝。隐性疝及无腹壁缺损的小儿斜疝,应用疝囊高位结扎已足够,无需放置补片。
腹腔置网腹股沟疝修补术
腹腔置网腹股沟疝修补术（IPOM）是由美国Creighton 大学腹腔镜外科实验室人员设计的。主要方法是将补片放入腹腔，铺于腹壁缺损处，用钉夹固定或用针缝合固定补片。此法简单易行，但植入补片直接触肠管，有引起粘连性肠梗阻、肠穿孔和感染等并发症，由于必须使用防粘连补片,主要用于切口疝的治疗,除特殊情况外不作为首选术式。
TAPP和TEP
TAPP是目前应用最为广泛的一种腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair)，手术在腹腔内切开腹股沟区腹膜，分离疝囊、腹膜及其下方的所有脂肪组织，显露腹股沟部的结构，包括Cooper韧带、腹壁下血管、精索或圆韧带、腹直肌外缘和腹股沟韧带等。将大小合适的补片植入腹膜前分离的腔隙内，用钉合器将补片周边与腹直肌、腹壁、腹股沟韧带和Cooper韧带钉合，也有部分外科医师采用生物胶固定补片，然后缝合或原位钉合分离的腹膜缘，使补片完全被腹膜覆盖。
TEP手术方法与TAPP大致相同。但此法不需进入腹腔，减少了对腹腔的干扰及肠粘连。但由于是人为腔隙，操作空间小，解剖层次不易清楚，需具丰富经验的外科医师才能完成。TEP则是对腹腔干扰最少，基本不会引起腹腔粘连。TAPP因其操作相对较简单，补片不与腹腔脏器接触，减少腹腔粘连机会，是目前应用最多术式；而TEP因其不需进入腹腔，对腹腔干扰少，基本不引起术后腹腔粘连，随着医师对腹腔镜操作的熟练和机械的发展，TEP受到越来越多医师推崇。
内置补片完全腹膜化修补术
内置补片完全腹膜化修补术（total peritoneum intraperitoneal onlay mesh，TPIPOM）是一种改良的IPOM。该方法在疝环口高位结扎、固定补片后，利用腹壁缝合针将自体组织脐正中襞或脐侧襞拉向外侧覆盖于补片表面，使补片达到“完全腹膜化”。脐正中襞覆盖网片法有以下优点：(1)三重保障：疝囊高位结扎＋内置补片＋脐正中襞覆盖网片，可有效防止疝复发；(2)肠管不再直接接触补片，极大地减少了肠黏连、肠梗阻、肠穿孔等并发症；(3)无需像TEP、TAPP一样分离组织，具有创伤小、手术时间短、术后恢复快的优点，减少了住院费用。但其主要缺点是只适用于脐正中襞及脐内侧襞明显的患者。如术中发现脐正中襞(或脐侧襞)薄弱或缺如，可中转为TAPP或TEP。
腹腔镜腹壁切口疝修补术
该技术在疝修补领域显示出了其优势，不仅具有微创的优点，同时也可获得几乎与开放手术相同的治疗效果，操作中甚至比开放手术更为方便[8]。特别适用于过度肥胖的患者。其手术方法与开放式完全腹腔内修补方法类似，补片的尺寸要足够大（至少超过缺损边缘5 cm），补片的放置和固定也较为容易。由于材料学的迅速发展，为腹腔镜手术提供了更多合适的修补材料，使手术更加方便。另外，腹腔镜手术切口感染率低，腹腔镜可发现隐匿性切口疝,可及时予以修补，而开腹手术容易遗漏。当然腹腔镜腹壁疝修补手术目前也存在着腹腔镜手术的共同问题，如手术的技术要求高、学习曲线长、补片和一次性器械的价格高等问题[9]。
腹腔镜下造口旁疝修补术
我国每年约有10万人接受永久性造口手术，而造口旁疝是造口术后常见的晚期并发症之一，发病率高达50％。因此，造口旁疝的治疗已引起越来越多的关注。但造口旁疝的治疗一个非常矛盾和棘手的问题，外科医师对造口旁疝的处理显得相当谨慎和被动，多主张以腹带加压包扎为主要手段的保守治疗。腹腔镜下造口旁疝修补共同的优势在于：术后疼痛的程度轻；腹部切口小，恢复快，住院时间短； 更快地恢复正常的生活；腹腔镜手术切口远离原切口，避免了开腹手术时可能出现的手术区的污染；对原手术切口已形成的瘢痕组织不需分离，从而最大程度地保留了原疝环的强度；置入补片后腹内压力分散到整个补片上，使得切口的并发症及术后的复发率大为降低。
经脐单孔腹腔镜技术（E-NOTES）
经脐单孔腹腔镜技术，经过脐孔穿刺引入气腹后，置入带有多个操作孔道的穿刺管，通过操作孔道引入手术器械和照明设备以完成手术操作，手术标本经脐孔取出。因为手术瘢痕会被脐孔的皱襞所掩盖，所以患者体表无明显手术瘢痕。从现阶段E- NOTES的应用现状来看，无论是在治疗疾病应用范围，还是在手术器械和设备的完备、手术操作规范等方面都与传统腹腔镜技术有一定的差距。作为一项创伤更小的微创技术，E- NOTES使得临床医师在治疗某些疾病时又有了更多的选择。具有损伤小、恢复快、无瘢痕,同时能发现并治疗对侧潜在小儿斜疝的优点。
复发率：
腹腔镜术后早期复发与手术操作直接相关，特别是在学习曲线的前期。技术成熟稳定后TAPP及TEP的复发率均较低。大量研究发现腹腔镜疝修补与开放无张力疝修补相比，复发率无显著性差异。 规范化的操作可降低复发率,主要包括以下几个方面：（1）网片要覆盖整个疝内环口、Hesselbach三角区和股环,网片的上缘与联合肌腱至少有2 cm的重叠，网片的内侧必须覆盖整个耻骨结节，网片的下缘必须至少超过Cooper韧带下方1 cm，网片宜大不宜小，以充分分离腹膜前间隙后网片不卷曲为准。（2）“超高位”游离疝囊，传统手术中斜疝疝囊游离至内环口水平即为高位,但在LIHR 中,必须将疝囊再向头侧做“超高位”游离,即将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管与输精管再游离6～8cm, 使精索成份充分显露, 这一过程称为“精索成份的腹壁化”,这是非常重要的一步,否则植入的补片会发生蜷曲,引起复发。（3）合理的固定补片 补片的固定可采用疝固定器、缝合或纤维蛋白胶等各种方法。
并发症：
总体而言，腹腔镜疝修补的并发症很少，相对多见的有气肿、血肿及血清肿。术后顽固性的神经性疼痛通常是由于损伤了股外侧皮神经及生殖股神经的分支，预防的关键是不能在髂耻束中外1/3的“疼痛三角”上钉。由Trocar穿刺导致的内脏损伤目前已极少见。膀胱、输精管、髂外血管损伤常与术者操作不当有关。腹壁下血管或闭孔分支血管的损伤可用电凝或超声刀止血，而髂外血管的损伤常是致命性的。因此，术中应避免在输精管与精索血管之间的“死亡三角”进行钉合。IPOM及TAPP手术后肠粘连、肠梗阻、肠穿孔等并发症亦较少见。腹腔镜疝修补手术并发症发病率极低，是安全可靠的手术。
腹腔镜疝修补术创伤小、疼痛轻、恢复快、效果好的优点是不言而喻的。既往认为与开放手术相比其缺点主要是需要全麻下进行、一次性耗材费用较高，操作技术难度也较大是其缺点。免气腹装置在不使用气腹的情况下使术者得到腹腔镜手术所需要的操作空间,从而使TEP手术可以摆脱全麻和气腹的限制，而免钉合技术逐渐被接受采用，随着耗材成本的降低，这必然极大地降低手术成本。毫无疑问，随着腹腔镜技术的发展、手术器械的改进、疝修补材料的进步，腹腔镜疝修补术将有良好的发展和应用前景。
